Formulario Solicitud de Mediación

Listado de mediadores

Seleccione un mediador haciendo clic sobre el registro y luego haga clic en el botón "Aceptar".

Nombre	Región	Título	Arancel
Nombre	Región	Título	Arancel

Listado de mediadores.

Identificación de la persona que presenta el reclamo

Nombre Completo

R.U.T. (12345678-9)

Fecha de nacimiento

E-mail

Teléfonos

Dirección

¿Reclamante y Paciente son la misma persona?
Si No

Identificación de la persona dañada (Paciente)

Nombre Completo

R.U.T. (12345678-9)

Fecha de Nacimiento

Teléfonos

E-mail

Identificación Representante (En caso de ser diferente al reclamante o paciente)

¿Es la misma persona identificada como reclamante o paciente?

Si No

Nombre Completo

R.U.T. (12345678-9)

E-mail

Teléfonos

Notificación

Estimado Sr.(Sra.) Conforme lo establecido en el artículo 19 de la Ley 19.880.-Ley de Procedimientos Administrativos, esta Superintendencia está facultada para notificarle en forma electrónica los oficios o resoluciones que dicte, por lo que se hace necesario que usted exprese su voluntad de ser notificado a través del correo electrónico que usted señale.

Notificar: Si No

Si selecciona "Si", usted autoriza como medio de notificación preferente la notificación electrónica en la dirección de correo que indica a continuación:

E-mail

Confirmar E-mail

Si selecciona "No", será notificado de las actuaciones y resoluciones que tenga lugar en su reclamo, conforme a las reglas generales (carta certificada o personalmente).

Domicilio (Dirección completa: calle, n°, Depto, Pobl. o Villa, Comuna, Ciudad)

Prestadores

Por favor indicar el número de prestadores que necesita registrar en esta solicitud.

Identificación del prestador reclamado 1:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 2:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 3:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 4:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 5:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 6:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 7:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 8:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 9:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Identificación del prestador reclamado 10:(Institucional o Persona Natural)

Prestador

Dirección

Si no conoce el rut del prestador puede buscar sus datos en el siguiente Link: Registro de Prestadores Individuales

RUT (12345678-9)

Prestador

Dirección donde usted fue atendido

Mediadores seleccionados (en orden de su preferencia)

Seleccione el o los mediadores de su preferencia, haciendo clic en la lupa. (Solo debe seleccionar mediadores pertenecientes a la misma región del prestador).

Descripción del problema

Descripción

Solicitud concreta al prestador (Señale qué espera como resultado del proceso de mediación)

Descripción

Archivos adjuntos

(Documento que acredita la representatividad cuando el paciente nombra un representante para que tramite el reclamo en su nombre)

Poder

Poder simple notarial (Solo se permite enviar archivos adjuntos en pdf, jpg o gif con un peso máximo de 20 Mb.)

(Documento opcional que considere necesario en esta solicitud)

Otro 1

Otro archivo opcional 1 (Solo se permite enviar archivos adjuntos en pdf, jpg o gif con un peso máximo de 20 Mb.)

Otro 2

Otro archivo opcional 2 (Solo se permite enviar archivos adjuntos en pdf, jpg o gif con un peso máximo de 20 Mb.)

* Campos de ingreso obligatorio

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