Formulario de reclamo

Por infracción a la Ley que prohíbe cheque o dinero en efectivo como garantía para una atención en salud, así como cualquier exigencia para la atención de urgencia.

Este formulario le permitirá manifestar ante la Superintendencia de Salud el descontento de una persona por exigencias financieras que condicionan el otorgamiento de una atención de salud.

ANTECEDENTES DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE
(sin puntos y con guión)
(legal y/o social)
(dd-mm-aaaa)
* Campos de ingreso obligatorio

ANTECEDENTES DEL PACIENTE
(sin puntos y con guión)
(legal y/o social)
(dd-mm-aaaa)
ANTECEDENTES DEL PRESTADOR
(Clínica, Hospital, Centro médico, Consultorio, etc.)
* Campos de ingreso obligatorio

DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO
* Campos de ingreso obligatorio

ADJUNTAR DOCUMENTOS

(Imagen de cédula de identidad)


(Documento que acredita la calidad del Representante cuando el paciente nombra un representante para que tramite el reclamo en su nombre)

(Otros antecedentes como copia del comprobante de recepción de pagare, cheque o dinero en efectivo)


(Otros antecedentes como copia del comprobante de recepción de pagare, cheque o dinero en efectivo)


(Otros antecedentes como copia del comprobante de recepción de pagare, cheque o dinero en efectivo)
* Campos de ingreso obligatorio