Formulario de Reclamo

Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4

ANTECEDENTES DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE

* RUT (sin puntos y con guión)

* Nombres (legal y/o social)

* Apellido paterno

* Apellido materno

* Género

* Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa)

Edad

* Nacionalidad

* Teléfono de contacto Nro 1

Teléfono de contacto Nro 2

* Domicilio

* Región

* Comuna

* Correo electrónico

* Confirmar correo electrónico

NOTIFICACIÓN MEDIANTE CORREO ELECTRONICO

Si selecciona "SI" autoriza como medio de notificación preferente la notificación electrónica en la dirección de correo anteriormente registrada por usted.
Si selecciona "NO" será notificado de las actuaciones y resoluciones que tengan lugar en su reclamo, conforme a las reglas generales (por carta certificada o personalmente).

* Campos de ingreso obligatorio

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

* Seleccione una opción

Reclamante y Paciente son la misma Paciente es otra

* RUT (sin puntos y con guión)

* Nombres (legal y/o social)

* Apellido paterno

* Apellido materno

* Género

* Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa)

Edad

* Nacionalidad

* Previsión

ANTECEDENTES DEL PRESTADOR

* Región

Comuna

* Establecimiento de salud contra el cual reclama (Clínica, Hospital, Centro médico, Consultorio, etc.)

* Dirección del Establecimiento de salud contra el cual reclama

* Campos de ingreso obligatorio

DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO

* Fecha en que ocurrió el problema por el cual se reclama

* El paciente ingresó por Servicio de Urgencia del Establecimiento de Salud

Si No

Fecha en que presentó reclamo ante el prestador

Fecha de carta respuesta del prestador

Fecha notificación de la repuesta

* Descripción de la situación por la que se reclama

* Petición concreta

* Campos de ingreso obligatorio

ADJUNTAR DOCUMENTOS

* RUT del paciente
(Imagen de cédula de identidad)

Poder simple ante notario
(Documento que acredita la calidad del Representante cuando el paciente nombra un representante para que tramite el reclamo en su nombre)

Otros antecedentes
(Otros antecedentes como copia del comprobante de recepción de pagare, cheque o dinero en efectivo)

* Campos de ingreso obligatorio

Por infracción a la Ley que prohíbe cheque o dinero en efectivo como garantía para una atención en salud, así como cualquier exigencia para la atención de urgencia.