Formulario de reclamo

Reclamo por incumplimiento a la Ley N°20.584 que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud

Esta aplicación le permitirá manifestar ante la Superintendencia de Salud el descontento de una persona por vulneraciones a sus derechos en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

ANTECEDENTES DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE
(sin puntos y con guión)
(legal y/o social)
(dd-mm-aaaa)
* Campos de ingreso obligatorio

ANTECEDENTES DEL PACIENTE
(sin puntos y con guión)
(legal y/o social)
(dd-mm-aaaa)
ANTECEDENTES DEL PRESTADOR
(Clínica, Hospital, Centro médico, Consultorio, etc.)
* Campos de ingreso obligatorio

FECHA Y PERÍODO EN QUE OCURRIÓ EL PROBLEMA POR EL CUAL SE RECLAMA
DERECHO PRESUNTAMENTE VULNERADO (Marque solo lo que corresponda)










* Campos de ingreso obligatorio

ADJUNTAR DOCUMENTOS

(Imagen de cédula de identidad del reclamante o representante)


(Documento que acredita la calidad del representante cuando el paciente nombra un representante para que tramite el reclamo en su nombre)


(Solo si es menor de edad)


(Documento de presentación del reclamo al prestador)


(solo si recibió respuesta por parte del establecimiento)

* Campos de ingreso obligatorio